На страже врачебной тайны

Врачебная тайна — медицинское, правовое и этическое понятие, представляющее собой запрет медицинским работникам оглашать сведения о больном без его согласия. Сохранность врачебной тайны гарантирована законодательно, так же, как и законодательно установлены определённые запреты и юридическая ответственность за её разглашение. 

Врачебная тайна — медицинское, правовое и этическое понятие, представляющее собой запрет медицинским работникам оглашать сведения о больном без его согласия. Сохранность врачебной тайны гарантирована законодательно, так же, как и законодательно установлены определённые запреты и юридическая ответственность за её разглашение. Однако вопросы правового регулирования врачебной тайны – не так просты, как может показаться на первый взгляд. И часто медицинские организации сталкиваются с различными сложными аспектами сохранения или разглашения врачебной тайны, не всегда понимая, как правильно поступить в каждом конкретном случае. О непростых моментах, касающихся врачебной тайны, рассказывает Анжелика Ремез,  член Ассоциации юристов России, эксперт Национальной медицинской палаты,  корпоративный и медицинский юрист, конфликтолог, руководитель судебно-арбитражной практики. управляющий партнер Юридической группы "Ремез, Печерей и Партнеры".

Охраняется законом

Согласно статье 22 ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент, имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Кроме того, пациент или его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов и имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

Как мы видим, препятствий для получения информации о состоянии собственного здоровья у пациента нет. Однако совсем другое дело, если речь идет о получении такой информации другими заинтересованными лицами – родственниками, близкими. Здесь вступает в силу понятие «врачебной тайны».

 Понятие «врачебной тайны» определяет Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в статье 13. Согласно статье, врачебная тайна – это соблюдение тайны о факте обращения гражданина за медпомощью, о состоянии его здоровья, диагнозе и иных сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении. При этом не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе, после смерти человека.

На практике же часто возникают ситуации, когда близкие или родственники пациента, который находится на лечении обращаются за информацией о состоянии здоровья родственника. Как в этом случае действовать врачу?

Во-первых, статья о врачебной тайне гласит, что с  письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам.  Если мы посмотрим на законодательство, то в нем нет прямых указаний на то, какую именно часть информации и каким гражданам, может разглашать сведения о пациенте медицинская организация. Но есть приказ Минздрава России 1177N«Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»,  в приложении к этому приказу имеется форма информированного добровольного согласия, в которую пациент вправе вписать сведения о выбранных им лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части  5  статьи  19 ФЗ № 323  может быть передана информация  о  состоянии здоровья пациента.  Пациент может вписать в эту форму любых лиц по своему выбору. Но необходимо четко прописать - какую именно информацию он доверяет передавать указанным им лицам, дозволяет ли знакомиться с медицинской документацией и в каком именно объеме.

Важно помнить, что разглашение сведений, составляющих врачебную тайну не допускается после смерти человека. Иодно из оснований прекращения действия доверенности от физического лица –  наступление смерти гражданина, выдавшего такую доверенность (ст. 188 ГК РФ). Поэтому если пациент умер, то даже при наличии доверенности, выданной при его жизни, информацию выдавать запрещено на основании п. 2 ст. 13 Федерального закона 323-ФЗ.  

Стоит признать, что это определенная патовая ситуация в нашем законодательстве. Понятно, что после смерти пациента,  его близкие получают отказ от предоставления сведения о диагнозе, ходе лечения и другие данные, составляющие врачебную тайну, даже в тех случаях, когда пациент еще при жизни оформил на это согласие. Такая ситуация провоцирует конфликты между врачами и родственниками пациентов. Я рекомендую медицинской организации терпеливо объяснять пациентам, что информация не может быть предоставлена не в связи с тем, что врачи хотят скрыть что-то от родственников пациента, а по требованию (прямому запрету) законодательства. Но, конечно, многие пациенты и сами в курсе этой статьи закона и для того, чтобы выяснить информацию обращаются с запросами в прокуратуру, с жалобами в Следственный комитет и т.п. Те, в  свою очередь, могут возбудить проверки, в рамках которых истребуют документацию.

Отмечу, что и при проведении прокурорской проверки, и при проведении следствия, «заглянуть» в медицинскую документацию родственники пациента все равно не смогут – данные сведения не подлежат разглашению. Фактически, единственный способ познакомиться с медицинской документацией есть только в суде, когда используя право стороны истца, в ходе судебного процесса, родственники могут  знакомиться с материалами дела.

По запросу

Сегодня очень много идет запросов от различных инстанций в медицинские организации на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. И медицинские организации часто обращаются за консультацией – как ответить на запрос. Здесь есть немало тонких моментов. Как гласит статья 13 – предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается по запросу в том числе органов дознания и следствия. Но предоставляя информацию по такому запросу, важно помнить, что речь идет о предоставлении информации в рамках расследования или проверки уголовного дела. Например, есть органы дознания сформированные при службе судебных приставов. Так, недавно из службы судебных приставов-исполнителей пришел запрос на предоставление сведений о пациенте, который по их делу является крупным должником (по решению гражданского суда). Приставы хотели получить информацию о том, обращался ли в конкретные дни данный гражданин в эту организацию за медицинской помощью. И медицинская организация обратилась к нам за помощью – как поступить в данном случае. Мы подготовили отказ в раскрытии такой информации, так как служба судебных приставов не входит в закрытый перечень органов, которым допустимо раскрытие такой информации. Вот этот перечень, который содержится в по п.3 ч.4 ст.13 Федерального закона 323 – по запросам органов дознания и следствия;  по запросу суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора; по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществления контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно.

В этом четком списке нет гражданской системы приставов-исполнителей, которая работает по взысканию с граждан долгов. Тем не менее, когда пристав-исполнитель ознакомился с отказом, он начал угрожать руководителю медицинской организации уголовным преследованием за препятствование исполнительской деятельности, на основании 229-ФЗ «Об исполнительной системе». Но никакого состава уголовного преследования руководителя по такому отказу быть не может. Руководитель отказывает по прямому требованию закона. Закон «Об исполнительном производстве» регулирует деятельность приставов, к медицинской деятельности он не имеет никакого отношения. Для медицинской организации закон – Гражданский кодекс РФ и 323-ФЗ, а по этому закону даже факт посещения пациентом клиники не должен раскрываться, если нет согласия самого пациента. Приставы часто ссылаются на ст. 6 ФЗ "Об исполнительном производстве» как на обязательность исполнения своих требований. Но, обращаю ваше внимание, что статья гласит – «Законные требования судебного пристава-исполнителя обязательны для всех государственных органов, органов местного самоуправления, граждан и организаций и подлежат неукоснительному выполнению на всей территории Российской Федерации». Т.е. начинается со слов – «законные требования», т.е. требования пристава не должны нарушать законодательства ни своего, ни иного специального.  В данном же случае, приставы прямо требовали нарушить нормы о врачебной тайне, следовательно, такие требования перестают быть законными. Если бы медицинская организаций раскрыла сведения по требованию пристава, то она могла бы подлежать административной ответственности по статье 13.14 КоАП (от 4 до 5 тыс. руб.), и даже уголовной –  по ст. 137 УК РФ (привлекается лицо, которое распространило сведения, подписало ответ и наказывается штрафом от 200 тыс.руб. до реального срока заключения и отстранения от деятельности) и гражданской - пациент вправе подать гражданский иск о компенсации морального вреда за такое раскрытие, и будет прав.

Однако отмечу, что если служба приставов делает запрос в рамках расследования уголовного дела, то такая информация обязана быть предоставлена медицинской организацией.

Возникает много вопросов в связи с адвокатскими запросами в медицинские организации. Так, в нашей практике были случаи, когда главных врачей привлекали к административной ответственности по ст.5.39 КоАП РФ за игнорирование адвокатского запроса (наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти тысяч до десяти тысяч рублей). Здесь важно разделять понятия игнорирование и отказ в предоставлении сведений.

При адвокатских запросах важно учитывать несколько важных моментов. Во-первых, статья о врачебной тайне, по общему правилу не включает в себя раскрытие тайны адвокату, то есть одного адвокатского статуса для этого недостаточно.

Во-вторых, ознакомление, а также получение копий с медицинской документацией пациента возможно только на основании доверенности от самого пациента с необходимым перечнем полномочий на ознакомление (см. также Приказ Минздрава 425н от 29.06.16 (вступил в силу 27.11.16). И наконец, адвокат имеет право делать запрос только в отношении своих доверителей, но не в отношении третьих лиц.

Сегодня нередко адвокаты делают запросы не в отношении своих доверителей, а в отношении оппонентов своих доверителей и медицинские организации предоставляют им информацию – это большая ошибка – в подобных  случаях информация не предоставляется.

Если адвокатский запрос правомерно сделан в отношении доверителя и при наличии соответствующих полномочий, то медицинская организация должна выдать ответ в течение 30 дней.

Если же поступает адвокатский запрос в отношении пациента без надлежащей доверенности – медицинская организация обязана отказать в раскрытии такой информации на основании сохранения врачебной тайны. Ответ направить необходимо также в течение 30 дней.

Также сегодня мы все чаще сталкиваемся с тем, что информацию, составляющую врачебную тайну все чаще запрашивают СМИ. Достаточно часто пациенты обращаются в СМИ с просьбой написать материал о том или ином случае, особенно, когда речь идет о негативном опыте лечения их самих или их родственников. В этом случае пациент, как правило, сам раскрывает врачебную тайну журналистам, но с медицинской организации это не снимает обязанности хранить врачебную тайну. Поэтому я совершенно не рекомендую медицинским организациям спешить раскрывать врачебную тайну СМИ и излишне откровенничать. Даже если есть подтвержденные факты, что пациент уже раскрыл определенную информацию о себе, то по запросу СМИ медицинская организация, по моему мнению, не может ни подтвердить, ни опровергнуть эти факты, так как согласие самой организации на снятие режима врачебной тайны пациент не дал, даже несмотря на то, что он сам раскрыл ее для публичного распространения. В этой ситуации клиника оказывается «заложником ситуации». НО! Организация вправе оспорить публикацию в судебном процессе по основаниям о защите чести, достоинства и деловой репутации. Судебные органы, как мы помним, входят в перечень для раскрытия врачебной тайны, а сам гражданский процесс строится на принципе гласности (ст. 10 ГПК РФ). Если делу не присвоен закрытий статус, то на него свободно могут прийти любые слушатели, в том числе и СМИ.

В вопросах раскрытия врачебной тайны – множество нюансов и  медицинским работникам  важно знать свои права, пользоваться ими и не поддаваться на давление различных инстанций, чьи требования незаконны.